Ann Broché
Geboortedatum:
-
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.
Taal:
-
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.
Rijksregisternummer/BSN:
-
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.
Telefoonnummer:
-
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.
Email:
XXX/XXX/XXX
Taal:
Nederlands
Rijksregisternummer:
XXX/XXX/XXX
Email:
XXX/XXX/XXX
Telefoonnummer:
XXX/XXX/XXX
Volgende afspraak
01 Juni 2024 om 9:00u
Dr.William Declerck
46
Hormoon suppletie
Hot flashes
Hormoon suppletie
Hormoon suppletie
Jouw volgende afspraak
Mijn klachten en symptomen
Uma slaat je notities automatisch veilig op terwijl je typt!
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.
Vul de Green Climacteric Scale (GSC) in
i
Psychologische score
Score op 33
22
Fysieke score
Score op 21
07
Vasomotorische score
Score op 6
2
Libido score
Score op 3
2
Vulvo-vaginale score
Score op 12
4
Individuele klachten en symptomen
Klacht
Score
Opmerkingen
1. Aanvallen van hartkloppingen
Een gevoel dat je hart plots sneller of krachtiger klopt dan normaal
-
-
2. Gespannen of nerveus gevoel
Een constante staat van alertheid en onrust
-
-
3. Moeite met slapen
Problemen om in slaap te vallen of de hele nacht door te slapen
-
-
4. Nerveus of opgewonden
Zich voortdurend gespannen of zenuwachtig voelen zonder duidelijke reden
-
-
5. Angstaanvallen, paniekaanvallen
Plotselinge, intense episodes van angst of paniek zonder duidelijke reden.
-
-
6. Moeite met concentreren
Moeite hebben om je aandacht ergens bij te houden
-
-
7. Gevoel van vermoeidheid of gebrek aan energie
Je altijd moe voelen, ongeacht hoeveel je slaapt
-
-
8. Verlies van interesse in de meeste dingen
Dingen die je vroeger leuk vond, boeien je nu niet meer
-
-
9. Gevoel van ongelukkigheid of depressie
Je vaak verdrietig of neerslachtig voelen zonder duidelijke reden
-
-
10. Huilbuien
Het regelmatig hebben van momenten waarop je moet huilen
-
-
11. Prikkelbaarheid
Gemakkelijk geïrriteerd of boos worden over kleine dingen
-
-
12. Gevoel van duizeligheid of flauwvallen
Het gevoel dat je gaat flauwvallen of dat de wereld om je heen draait
-
-
13. Druk of spanning in het hoofd
Een aanhoudende druk of gespannen gevoel in je hoofd
-
-
14. Tinnitus of oorsuizingen
Continue ruis of oorsuizingen
-
-
15. Hoofdpijn
Regelmatige of aanhoudende pijn in je hoofd
-
-
16. Spier- en gewrichtspijn
Pijn of stijfheid in je spieren en gewrichten
-
-
17. Minder gevoel in handen en/of voeten
Verminderd vermogen om aanraking, pijn of temperatuur te voelen
-
-
18. Ademhalingsproblemen
Moeite met ademhalen of het gevoel dat je niet genoeg lucht krijgt
-
-
19. Opvliegers
Plotselinge golven van warmte, vaak gepaard met zweten
-
-
20. Nachtelijk zweten
Overmatig zweten tijdens de nacht, vaak zonder duidelijke reden
-
-
21. Geen zin in seks
Minder verlangen of interesse in seksuele activiteiten
-
-
22. Vaginale droogte
-
-
23. Ongewild urineverlies
Minder verlangen of interesse in seksuele activiteiten
-
-
24. Frequente blaasontsteking
Minder verlangen of interesse in seksuele activiteiten
-
-
25. Pijn bij het vrijen
Minder verlangen of interesse in seksuele activiteiten
-
-
Bijkomende opmerkingen
-
Vul de Green Climacteric Scale (GSC) in
i
Psychologische score
Score op 44
-
Fysieke score
Score op 21
-
Vasomotorische score
Score op 8
-
Libido score
Score op 4
-
Vulvo-vaginale score
Score op 16
-
Bijkomende opmerkingen
-
Testen & resultaten
Voeg nieuw bestand toe
Medicatie & Supplementen
Uma slaat je notities automatisch veilig op terwijl je typt!
Thuismedicatie
Naam + dosering + startdatum
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.
Hormoonsuppletie
Naam + dosering + startdatum
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.
Overige supplementen
Naam + dosering + startdatum
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.
Anticonceptie
Type / merk - indien niet, maar wel gewenst, vermeld dan wat u had gedacht
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.
Cyclus
UpdatenDatum laatste menstruatie
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.
Menstruatiekenmerken
- Regelmatig/onveranderd ten opzichte van hoe het altijd is geweest.
- Regelmatig/onveranderd sinds het gebruik van hormoonsuppletie therapie (HST) of anticonceptiva die een regelmatige bloeding geven.
- Onregelmatiger (cyclus langer of korter).
- Hevigere of lichtere bloeding.
- Menstruatie houdt langer of minder lang aan.
- Geassocieerde klachten zijn heviger.
- De menstruatie wil maar niet komen
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.
Reden menstruatie stop
- Gebruik van hormoontherapie (HST, orale anticonceptie, het hormoonspiraaltje, implantaat of injectie).
- Gebruik van andere medicatie die de menstruatie gestopt heeft.
- Na een ingreep: hysterectomie (wegnemen van baarmoeder), endometriale ablatie (baarmoederslijmvlies volledig of gedeeltelijk verwijderen), of beschadiging baarmoederwand na chirurgische ingreep.
- Na een ingreep gevolgd door HST.
- Na het verwijderen van de eierstokken (met of zonder hysterectomie).
- Gestopt na een kankerbehandeling.
- Gestopt (>12 maanden) op natuurlijke wijze.
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.
Vaginale bloedingen
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.
Leefstijl
Uma slaat je notities automatisch veilig op terwijl je typt!
Roken
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.
Alcoholconsumptie
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.
Voedingspatroon
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.
Lichaamsbeweging
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.
Stressniveau
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.
Ontspanning
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.
Slaapkwaliteit
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.
Lengte
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.
Gewicht
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.
Buikomtrek
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.
Medische voorgeschiedenis
Uma slaat je notities automatisch veilig op terwijl je typt!
Voorgeschiedenis
i
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.
Borstafwijkingen
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.
Postnatale depressie
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.
Vruchtbaarheidsproblemen
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.
Premenstrueel syndroom
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.
Allergieën
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.
Andere
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.
